Pakarakipu voi johtua monesta eri syystä ja kivun aiheuttajia on monia. Jos puhutaan pakarakivusta, joka painottuu lantion ja lonkan takaosille, joka on luonteeltaan säteilevää tai särkevää tai mahdollisesti muina oirena esiintyy tunnottomuutta tai tuntohäiriöitä pakaran, takareiden tai lonkan alueella, kyseessä voi olla niin sanottu syvän pakaralihaksen oireyhtymä (Deep Gluteal Syndrom), jolla tarkoitetaan iskiashermon tai muiden pehmyt-, lihas- tai neuraalikudoksien pinnetilaa syvällä pakarassa piriformis-lihaksen muodostamassa subgluteaalisessa tilassa eli syvän pakaralihaksen alueella. Ennen puhuttiin yleisesti vain piriformis-syndroomsta, mutta tänä päivänä diagnoosia on laajennttu syvän pakaran oireyhtymäksi, sillä piriformiksen muodostama iskiaksen hermopinne ei ole ainoa pinnetilaa aiheuttava tekijä kyseisellä alueella ja siksi piriformis-syndrooma on harhaanjohtava. Syvän pakarakivun oireyhtymällä ei tarkoiteta selkärangan välilevyperäistä hermon tai hermojuurioiretta, joten siksi erotusdiagnostiikka näiden kahden erotusdiagnostiikan tekemiseksi vastaanotolla on ensisijaisen tärkeää. Akuisten lonkan takaosan kipu ja iskiasvaivat ovat hyvin yleisiä diagnooseja ja hoidollisesti haasteellisia. Monesti terminologia on sekavaa ja erehdyttävästi syvällä pakarakivulla tarkoitetaan vain piriformis-syndroomaa vaikka käsitteenä se on paljon laajempi (Carro et al. 2016).
Syvän pakarakivun oireyhtymä on kattokäsite ja piriformis-syndrooma on yksi alakategorinen oire
Syvän pakarakivun oireyhtymä
Subgluteaalitilan rakenne
Subgluteaalinen tila muodostuu rasva- ja pehmytkudoksista keskimmäisen ja syvän pakarakalvon kerrosten välissä, ison pakaralihaksen alla kaudaalisella puolella niin että reisiluun kaula muodostaa takarajan ja ulkorajan muodostaa reisiluun takaosan luustokohta linea aspera (ulkoreuna), sisärajan muodostaa risti-istuinkyhmyside (SFL = sacrotuberale ligamentti) ja ylärajan muodostaa iskiasrungon alaosat (SN) sekä alarajan muodostaa takareiden lähtöjänteet istuinkyhmystä. Syvyyssuunnassa tila jatkuu kohti keskimmäistä ja syvää pakaralihasten kalvoaluetta, joka ulottuu lateraalisesti kohti TFL-lihasta iliotibialis kalvon kautta. Alueen etureuna puolestaan rajaantuu reisiluun kaulan takaosiin sekä isoon ja pieneen sarvennoiseen. (Carro et al. 2016.)
Subgluteaalitilan lihakset ylhäältä alaspäin ovat piriformis, superior gemellus, obturator internus, inferior gemellus ja quadratus femoris. Mediaalisesti tilan rajan muodostavat suuret ja pienet iskiasaukot. Iskiashermo kulkee lannerangasta lantion sisälle, josta se jatkaa matkaa suuremman iskiasaukon (foramen ischiadicum majus) kautta kohti subgluteaalitilaan, jossa tämä pinnetila voi muodostua erinnäisistä syistä, ja subgluteaalitilasta iskiashermo jatkaa kulkuansa takareiden alla kesilinjaan pitkin kohti polvitaivetta. (Carro et al. 2016.)
Pakarakipu – Syyt
Kuten sanottu, syitä on monia ja tässä vaiheessa kivun aiheuttajaksi on rajattu vain subgluteaalisen tilan problematiikka. Mikä siellä sitten kipua aiheuttaa? Yksi hermopinnettä aiheuttava on piriformiksen problematiikka (piriformis-syndrooma), jossa iskiashermo paineistuu piriformislihasta vasten, joko anatomisen seikan tai variaation vuoksi tai kasvaneen lihasjännittyneisyyden vuoksi. Piriformislihaksen orgiot eli lähökohdat sijaitsevat ristiluun ventraalisella puolella tasoilla S2-S4, iliumin päältä gluteaalisilta alueilta sekä SI-nivelen reunoilta ja lihaksensuunta ja sijainti on noin keskivaiheilla tätä subgluteaalista tilaa ja lihas ylittää iskiashermon vertikaalisesti kiinnittyen reisiluun päähän mediaaliseen osaan piriformis fossaan (kuoppaan). Piriformiksen jänne osittain sulautuu yhteen muiden triceps coxae -lihasryhmään kuuluvien lihasten (obturator, gemellus superior ja inferior) kanssa (Carro et al. 2016.). Nykyään tiedetään, että anatomisia variaatioita iskiashermon kulkureittiin tässä ahtaassa pienessä subglutaalitilassa on kuusi erilaista.
Yleisin anatominen reitti iskiashemolle on kulkea piriformiksen alapuolelta kuten kuvassa (a). Variaatioina esiintyy mm. iskaishermon jakautuneisuutta siten, että iskiashermo kulkee joko osittain (b) tai kokonaan (d) piriformiksen läpi. Iskiashermo voi kiertää myös piriformiksen ylä- ja alapuolelta (c) ja se voi jakautuneena kulkea piriformislihaksen läpi ja sen yläpuolelta (e) tai sitten jakautuneena kulkea lisäpiriformiksen (oma jänteensä) läpi (f).
Yleisin kulkureitti kuten todettu aikaisemmin on piriformiksen alapuolelta (noin 78-84%), välistä ja alapuolelta (noin 12-21%) ja loput ovat jo huomattavasti harvinaisempia variaatioita. Piriformiksen kiristyneisyys etenkin lonkan koukistuksessa aiheuttaa kaventumaa subgluteaalitilaan, joka voi ahtauttaa iskiashermon kulkua.
Muita pakarakivun aiheuttajia ovat mm. fibroottiset juosteet, obturator internus ja gemellus -oireyhtymät (ylikuormitus, vammat), quadratus femoris- ja ischiofemoraaliset patologiat, jossa reisiluun pieni sarvennoinen (trochanter minor) joutuu puristuksiin istuinkyhmyn ja reisiluun kaulan välissä ärsyttäen kudoksia (luunokat ja muodostumat), takareiden vammat ja hypertrofia (liikaskasvu), pakaralihasten häiriöt tai muut ortopediset syyt. Lisäksi piriformis voi olla hypertrofioitunut, eli liikakasvanut, joka luonnostaan kaventaa ahdasta tilaa. Myös itse iskaishermo voi olla dynaamisesti pinteessä liikkeiden aikana piriformiksen alueella, jolloin hermo ei pääse tupessaan vapaasti liukumaan (Carro et al. 2016.).
Etenkin lihaskireydet ja voimakkaat liikerajoitteet alueella (missä tahansa yllämainituissa lihaksissa), lihasten ylikuormittuneisuus tai lihasvammat kuten esimerkiksi venähdykset ja revähdykset voivat aheuttaa alueelle turvottelua tai muita patologisia tiloja, jotka aiheuttavat syvän pakaran kipua. Fibroottisilla juosteilla tarkoitetaan alueella sijaitsevia ylimääräisiä kollageenisäikeitä, jotka kiinnittyvät iskiashermoon tai ahtauttavat sitä (Carro et al. 2016.) Esimerkiksi lihasvamman seurauksena voi muodostua arpikudosta, joka ahtauttaa tai hankaa pehmytkudoksia.
Kliininen Tutkiminen ja Hoitaminen
Vastaanotolla pakarakivun tutkiminen aloitetaan haastattelusta, jossa pyritään selvittämään iskiaksen tai pakarakivun kestoa, syytä, taustatietoa tai muita mahdollisia vaikuttavia tekijöitä kuten kuorman kasvua tai tunnettuja vammamekanismejä. Vastaanotolla tarpeen mukaan ensin kliinisten tutkimuksien avulla pois suljetaan lannerangan neurologsiet ja välilevyperäiset syyt, jonka jälkeen tutkitaan lantion ja lonkan alueen tunnetut mahdolliset kipuprovokaatiot ja patologiat. Manuaalisella terapialle voimme kireitä ja jännittyneitä lihaksia ja niveliä mobilisoida, joiden avulla pyritään paluattamaan nivelten ja lihasten luonnollista liikelaajuutta, jolla voi olla merkittävä syy koettuun lihaksen myofaskiaalisen tai nivelen kiputilaan. Jatkon kannalta on syytä kiinnittää huomiota syy-seuraussuhteeseen, ja välttää ylikuormittamista tai asioita, jotka ovat tiedettävästi provosoineet ja aiheuttaneet pakarakipua. Kuntoutuksessa painopiste siirtyy aina terapeuttiseen harjoitteluun, jonka tavoitteena on ennalta ehkäistä pakarakivun uusiutumista ja vahvistaa yleisesti lantion ja pakaran seudun lihaksia tukemaan lonkkanivelten toimintaa.
Pakaralihasten Kuntouttavia liikkeitä
Pakaralihasliikkeitä on paljon, mutta syvässä pakarakivussa on syytä keskittyä lonkan loitontajiin, ulkokiertäjiin ja tukilihaksiin, jotka kehittävät lantion tukea ja stabiliteettia niin arjessa kuin liikunnassa. Harjoitusohjelmasa on hyvä olla muutama ison pakaralihaksen harjoite, jolla saadaan yleistä voimatasoa pakaran seudulla kehitettyä paremmaksi. Kaikki yhdellä jalalla tehtävät liikeharjoitteet ovat erinomaisia harjoitteita pakaran seudulle, sillä voimantuoton lisäksi, pakaran tukilihakset joutuvat myös tasapainoilemaan ja koordinoimaan liikesarjojen aikana ja tuottamaan voimaa sekä liikettä.
Esimerkkiharjoituksia pakaran seudulle
Harjoitus 1 – Yhden jalan maastaveto 10 toistoa x 2-3 sarjaa vastuksella, kontrolloituja toistoja
Harjoitus 2 – Takakyykky 10 toistoa x 2-4 sarjaa 60-70% kuormalla oletetusta maksimista
Harjoitus 3 – Seisten abduktio 10-15 toistoa x 2-4 sarjaa kuminauhavastuksella
Lähteet
Carro LP, Hernando MF, Cerezal L, Navarro IS, Fernandez AA, Castillo AO. Deep gluteal space problems: piriformis syndrome, ischiofemoral impingement and sciatic nerve release. Muscles Ligaments Tendons J. 2016 Dec 21;6(3):384-396. doi: 10.11138/mltj/2016.6.3.384. PMID: 28066745; PMCID: PMC5193530. Verkkolähde. Viitattu 18.2.2025. Saatavilla osoitteesta: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5193530/
Kuvat
Kuva 1-2. Carro LP, Hernando MF, Cerezal L, Navarro IS, Fernandez AA, Castillo AO. Deep gluteal space problems: piriformis syndrome, ischiofemoral impingement and sciatic nerve release. Muscles Ligaments Tendons J. 2016 Dec 21;6(3):384-396. doi: 10.11138/mltj/2016.6.3.384. PMID: 28066745; PMCID: PMC5193530. Verkkolähde. Viitattu 18.2.2025. Saatavilla osoitteesta: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5193530/
Comentários